一、城镇职工及居民基本医疗保险住院医疗待遇

（一）参保职工和居民享受的医疗服务待遇

参保人员享受国家制定的基本医疗服务，其内容包括基本医疗保险药品目录、诊疗服务、医疗服务设施标准及其管理办法等内容，简称“三个目录”。广西区内的所有参保职工及居民享受的是《广西壮族自治区医疗服务价格（试行）》所列的医疗服务和诊疗项目；用药标准按《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，使用时注意药品的用药限制范围和甲、乙类标志。对医用材料的规定变更为“对国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料（含体内置放材料），按价格分类管理”：200元以下（含200元）为甲类医用材料；200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材料；500元以上为丙类医用材料。

       （二）住院补偿

       1.报销公式：实际报销金额＝[医疗费用总额－自费金额－药品和医疗服务项目自付金额－住院起付线]×报销比例

       2.起付线：①职工：参保职工一个医疗保险年度内住院医疗费用起付标准首次住院为500元，第二次及以上的每次为250元。②居民：参保居民每次住院均要计算一次起付标准，具体金额为成年居民300元，未成年人居民和高校生100元。

       3.住院报销比例：住院医疗费用起付线以上、封顶线以内，符合基本医疗保险报销范围的，在我院的报销比例如下：①职工：在职人员为82%，退休人员为86%。②居民：成年居民为50%，未成年居民和高校生为60%。

       4.封顶线：指医疗保险年度内（1月1日至12月31日）统筹基金可以支付给每个参保人医疗费用的最高限额。①职工：住院封顶线为25万元。②居民：住院封顶线为89334元。

       （三）须个人负担的医疗费用

       1、个人账户资金不足支付的门诊医疗费用；

       2、统筹基金起付标准以下部分的医疗费用；

       3、使用乙类药品的，先由个人自付10%（增大乙类自付20%）后，再按基本医疗保险的规定支付；

       4、住院使用乙类医疗项目（特殊检查、特殊治疗）和乙类医用材料（单位价格超过200元以上的一次性医疗材料）的，经审批后由参保人员先自付20%费用后，再按基本医疗保险有关规定支付。进口材料（含中外合资、境内外企业独（合）资各种医用产品），其价格由个人先自付30％，再按基本医疗保险有关规定支付。

       5、超过统筹基金最高支付限额的医疗费用；

       6、属于“三个目录”规定基本医疗保险不予支付的项目，由个人自付的费用。

       二、城镇职工及居民基本医疗保险门诊医疗待遇

       （一）一般门诊补偿

       河池市管辖范围的职工医保。看病时凭本人的医保卡，只要卡里有足额的费用，凡是“三基目录”内的项目均可以在医保窗口直接刷卡扣费。

       （二）慢性病门诊补偿

       1.河池市城镇职工基本医疗保险慢性病 

       ⑴城镇职工慢性病病种：

       目前有21种疾病纳入我市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗范围：冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、系统性红斑狼疮、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、再生障碍性贫血、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）、重型和中间型地中海贫血、类风湿性关节炎和肺结核病活动期等。

       ⑵城镇职工慢性病的办理

       参保人员参照我市职工慢性病病种，可选择一家定点医疗机构申报慢性病门诊治疗待遇，申报材料由个人送达相应的医保所（河池市市直单位送达河池市医保所审批，其他各县市单位及个人送达各县市医保所审批）。参保人员按要求填写《河池市基本医疗保险慢性病门诊治疗申报审批表》，同时备齐以下材料：慢性病门诊治疗申请书、疾病诊断证明书、患者近期有确诊意义的病历资料、相关疾病临床化验报告及辅助检查报告原件或复印件，患者持相关报送材料到所归属的县（市）医保所办理。

       ⑶慢性病的起付标准、报销比例、年度最高支付限额

       每位参保人员原则上每年最多可申报两种慢性病门诊治疗。慢性病门诊治疗就医实行定点管理，每个年度内参保人员可选定一家定点医疗机构（限二级及以上定点医疗机构）。

       医疗保险慢性病门诊治疗的医疗待遇结算计算办法：（慢性病门诊医疗费－个人账户余额－自费自付金额－慢性病起付标准）×慢性病门诊诊疗基金支付比例（其中在职人员报销比例为80%，退休人员为85%）＝基金支付总额。

       慢性肾功能衰竭（尿毒症期）和器官移植术后抗排斥治疗等两种疾病在进行结算时，除设慢性病统筹基金起付标准外，在其规定的范围内药品及诊疗项目费用直接由统筹基金支付85%。

       在一个医疗保险年度内，统筹基金支付慢性病门诊医疗费的最高限额为：除慢性肾功能衰竭（尿毒症期）和器官移植术后抗排斥治疗等两种疾病外其他医疗保险慢性病病种最高限额2000元/年，在指定定点医疗机构就医（或记账结算）的前提下，其他病种3800元/年。超过上述年度最高限额的，经市医疗保险经办机构组织相关专家讨论通过后，门诊治疗费用可适当提高，但年度内慢性病门诊治疗费年度最高限额为15000元。

       2.河池市城镇居民基本医疗保险慢性病 

       ⑴居民医保慢性病病种（17种）

       冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、高血压Ⅱ期以上、帕金森氏综合症、肝硬化失代偿期、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、系统性红斑狼疮、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）、重型再生障碍性贫血。

       ⑵城镇居民慢性病的办理。

       参保人员所患疾病为慢性病病种的，到我院医保科领取并填写《河池市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》，同时备齐以下材料：慢性病门诊治疗申请书、疾病诊断证明书、患者近期有确诊意义的病历资料、相关疾病临床化验报告及辅助检查报告原件或复印件。持以上报送材料到所归属的县（市）医保所办理。

       ⑶慢性病的起付标准、报销比例、年度最高支付限额

       符合慢性病门诊诊疗用药的药品费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。门诊大病（慢性病）医疗补助成年人按减起付300元后50%报销，未成年人（含在校成年大学生）按减起付200元后50%报销，一个参保年度内除门诊放疗、化疗、透析、抗排斥、免疫抑制剂外门诊大病医疗费用累计由统筹基金支付的最高限额为1000元；进行门诊放疗、化疗、透析或组织器官移植术后进行抗排斥（或免疫抑制剂）治疗的，一个参保年度内门诊大病医疗费用累计同统筹基金支付的最高限额为2000元。

       三、生育保险待遇

       （一）河池市城镇职工生育保险待遇。

       城镇职工的生育保险待遇，需先在本人住院的定点医疗机构全额结算，然后持相关材料到归属地医保所报销。

       在我市首次参保的职工，参保满半年以上分娩的方可享受生育保险待遇，并由生育保险基金支付。参保未满半年的由参保单位自行处理。

       （二）宜州市城镇居民生育保险

       宜州市城镇居民的生育保险待遇，不分顺产或剖宫产，根据本人住院时医院的等级，按一般普通的疾病进行补偿，比如在我院住院的产妇，均按可补偿医疗费用的50%进行补偿。但不在我院直接报销，产妇必须在我院全额结算后，持相关材料到宜州市医保所进行报销